MODELO HISTORIA CLÍNICA DE GINECOLOGÍA

MOTIVO DE CONSULTA

Dolor Abdominal

ANTECEDENTES PERSONALES:

Médicos:

Déficit de factor XII

No RAM

AQ: no

Obstétricos/Ginecológicos:

G6 IVE1 P1 C1 M1 EE2

FM   4/28

DIU

EPISODIO ACTUAL

EDAD29 años    FUR 19/10/11      

Acude a PU por dolor a nivel de hemiabdomen inferior tipo cólico que no ha mejorado con analgesia habitual. Ayer inició spotting que ha aumentado de intensidad refiriendo actualmente metrorragia mayor que regla. No desea gestación. No RS de riesgo.  

EXPLORACION FÍSICA

Apirética. TA=120/78 Pulso es 110.

Espéculo: vagina y cérvix bien epitelizado, puntiforme, restos hemáticos iguales a regla. No sangrado activo.

Abdomen blando y depresible, no signos de peritonismo, dolor a la palpación profunda en hipogastrio.

TV: MUY DOLOROSO al intentar llegar a Douglas, imposible movilización. La paciente refiere dolor muy intenso que imposibilita la exploración.

TR: TRV no doloroso.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

ECOTV: útero en ante, regular, LE trilaminar, ambos ovarios impresionan normal, en izquierdo imagen de 18 mm irregular econegativa sugestiva de cuerpo lúteo en regresión. Impresiona zona paraovárica sugestiva de trompa se 8 mm, posible piosalpix. A la presión de Douglas con sonda dolor muy intenso.

BIOQUIMICA EN SANGRE :GLUCOSA  82 mg/dL , UREA  21 mg/dL , CREATININA  0,72 mg/dL , BILIRRUBINA TOTAL  0,40 mg/dL , AST/GOT  22 U/L , ALT/GPT  16 U/L , CK  75 U/L , PROTEINAS TOTALES  7,7 g/dL , CLORO  101 mEq/L , SODIO  139 mEq/L , POTASIO  3,7 mEq/L . ß.HCG  0,1 mU/mL

HEMOGRAMA: HEMATIES  4,6 x 10^6/µL HEMOGLOBINA  14,1 g/Dl  HEMATOCRITO  42,0 % VOLUMEN CORPUSCULAR MEDIO  92 fL HBG CORPUSCULAR MEDIA  30,7 pg LEUCOCITOS  12,9 x 10^3/µL  NEUTROFILOS  9,4 x 10^3/µL LINFOCITOS  2,4 x 10^3/µL  NEUTROFILOS %  72,7 %  LINFOCITOS %  18,5 % PLAQUETAS  267 x 10^3/µL

JUICIO DIAGNOSTICO

SOSPECHA DE EPI

EVOLUCION

 Tomo cultivos. Analítica de control. Instauro analgesia y tratamiento antibiótico.