MODELO HISTORIA CLÍNICA DE OBSTETRICIA

MOTIVO DE CONSULTA:

Dinámica

ANTECEDENTES

ANTECEDENTES FAMILIARES: padre HTA en tto

ANTECEDENTES PERSONALES

- MÉDICOS: no refiere

- ALERGIAS A MEDICAMENTOS: no RAM conocidas

- QUIRURGICOS: no refiere

- OBSTETRICOS: G: 2   A: 1 (RPM 17 semanas) Presentó un aborto tardío de 17 semanas tras RPM pretérmino, expulsión fetal sin necesidad de legrado posterior.

Gestación actual: por FIV en centro privado 

ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente de 31 años, gestante de 25+3 sem. que acude a urgencias por sensación de dinámica regular. No RPM. No genitorragia.

FUR 20.03.2011 FPP 25.12.2011.

Gr y Rh: O+

CURSO DE GESTACIÓN

 - CONTROL: normal.

- GANANCIA PONDERAL: 0.5kg

- ANALÍTICAS: normales

- O´SULLIVAN: 95

- SEROLOGÍAS: correctas

- ECOGRAFÍAS: acordes                                                                                                               

EXPLORACION FISICA

Tª 36.5º   TA  125/80

Tacto vaginal: Se palpa bolsa integra a través de OCE.

Especulo: Vagina amplia y elástica, Bolsa protuyendo a través de OCE. Tomo cultivos.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Ecografía abdominal: feto único de apariencia masculina en situación longitudinal cefálica, con FCF positiva, rítmica y normal (134 lpm). El feto presenta un perfil biofísico adecuado, con laguna máxima de líquido amniótico de 76.6 mm. Placenta posterior de inserción normal. Biometría acorde a la edad gestacional.

Ecografía transvaginal presenta una longitud cervical de 0.3 cm con imagen de herniación de la bolsa amniótica en el interior del canal cervical.  

Solicitamos H, H; Bq Gr y Rh. Se solicita PCR

Sedimento y anormales.

Se toman cultivos.

EVOLUCIÓN

La paciente permanece en dilatación con el siguiente tratamiento: Inacid 50/6h, Progeffik 200/24h, y Alquen 1 cada 12h.

Se le administra primera dosis de celestone a las 13:30h. Pasa a Monitorización.

Ingresa en Hospital Maternal.